18 JUIN
BULLETIN D'ADHESION ET D'ABONNEMENT 2006
à retourner à Jacques Dauer
22, rue Brezin,
18, rue Fouquet - 77920 Samois-sur-Seine
75014 Paris
Nom et prénom
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
Date de naissance
Abonnement : 23 E + cotisation 12 E = 35 E couple : 39 E dont cotisation 16 E
Jeunes et étudiants (25 ans) : abonnement 12 E + cotisation 4 E = 16 E
Membres bienfaiteurs à partir 75 E
Date et signature
Un seul chèque à établir à l'ordre de l'Académie du Gaullisme